Geriatrik Rehabilitasyon ve 5N-1K

Yaşlanma ile vücutta bir takım fizyolojik değişiklikler kaçınılmaz olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu fizyolojik değişikliklere çeşitli hastalıkların eklenmesi yaşlı bireyde ağrı, aktivite kısıtlanması ve katılımda azalması gibi çok sayıda soruna neden olmaktadır ve yaşlı bireyin yaşam kalitesi bozulur. Yaşlı insanda yaşanabilecek sorunların üstesinden gelmek için iyi planlanmış kapsamlı sağlık hizmetlerine diğer bir ifade ile “geriatrik rehabilitasyona” gereksinim vardır. Bu yazıda 5N-1K ile geriatrik rehabilitasyon kavramı irdelenmiştir. “Ne, Neden, Nasıl, Nerede, Ne zaman ve Kim” soruları ile “tanım, amaç, yöntemi, mekan, süre ve süreç ile sorumlu kişiler” açıklanmaya çalışılmıştır

1.Soru: Geriatrik Rehabilitasyon Nedir?

Rehabilitasyon; hastalık, özürlülük ve sakatlık tedavisinde hastanın işlevsel durumunu en üst düzeye ulaştırmak için yapılan yeniden oluşturma çabalarına verilen isimdir. Geriatrik rehabilitasyon ise yaşlıda fizyolojik kayba veya hastalığa bağlı gelişen fonksiyonel kötüleşmenin önlenmesi, geciktirilmesi, en aza indirilmesi veya tersine çevrilmesi amacı ile verilen hizmetlerin tamamıdır. Bu kavramın içerisinde yalnızca sağlık hizmetleri bulunmaz. Ancak gerçekçi, zaman-mekan-yoğunluk bağlamında iyi düzenlenen tedavi yaklaşımları geriatrik rehabilitasyonun en temel unsurudur.

2. Soru: Neden Geriatrik Rehabilitasyon?

Birey açısından düşünüldüğünde, her hasta bozulan yaşam kalitesini tekrardan arzulanan seviyeye ulaşmasını diler. Bu durum yaşlılar için de aynıdır. Hızla artan yaşlı nüfusun bu haklı talepleri sağlık sisteminin en fazla üzerinde durduğu konulardan bir tanesidir. Temel hedef, en ekonomik ve etkin şekilde yaşlanan insanda yaşam kalitesini artırmaktır. Bu hedefe varmak için geriatrik rehabilitasyon bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır.

3. Soru: Geriatrik Rehabilitasyon, Nasıl?

Geriatrik rehabilitasyonda unutulmaması gereken, her hastanın kendine özel ihtiyaçları olduğudur. Rehabilitasyon planı kişiye özgü oluşturulursa başarı artar. Bu plan için ön koşul geriatrik hastanın fonksiyonel değerlendirmesinin yapılmasıdır. Fonksiyonel değerlendirme sonrası hasta için belirlenen hedefler hastanın fizyolojik, sosyal, ekonomik, ailevi, bilişsel, kültürel ve sosyal durumları yanı sıra eldeki mevcut olanaklar göz önüne alınarak belirlenir.  Mevcut durum, varılması planlanan hedefler ve rehabilitasyon süreci hasta ve yakınları ile paylaşılarak hedefler hakkında farklı beklentilerin oluşmasına engel olunmalıdır. Geriatrik rehabilitasyonun temel ilkeleri Tablo 1’de sunulmuştur.

Tablo 1. Geriatrik rehabilitasyonda ilkeler

Bu ilkeler doğrultusunda yaşlının sağlık durumunun yanı sıra sosyal ve ekonomik durumu değerlendirilir. Yaşlı için bir rehabilitasyon programı oluşturulur. Bu program yalnızca hastalıkların tedavisi ile ilgili değil bireyin tüm ihtiyaçlarını kapsar.

4. Soru: Nerede? Rehabilitasyonun Uygulanma Yerleri

Rehabilitasyonun uygulandığı başlıca yerler; hastaneler, rehabilitasyon merkezleri, özelleşmiş bakımevleri, huzurevleri, klinikler, hastanelerin poliklinik hizmetleri ve ev ortamıdır. Aşağıda rehabilitasyon hizmetlerinin verildiği yerlerin özellikleri özetlenmektedir.

Hastaneler: Hastalar hastaneye genellikle hastalıklarının başlangıç dönemlerinde tanısal ve diğer değerlendirmelerin yapılması, kısa dönem tedavileri, taburculuk sonrası tedavi ve izlem programın düzenlenmesi ve aile eğitimi için yatırılmaktadır. Hastanelerde yatış ve tedavi süresi, olanaklar ve sağlık ödeme sistemlerinden dolayı genellikle kısa sürelidir. Burada verilecek en önemli kararlardan bir tanesi yaşlının buradan çıktığında nereye gönderileceği, diğer bir ifade ile rehabilitasyonunun nerede yapılacağıdır.

Yataklı Rehabilitasyon Merkezleri: Sıklıkla hastanelerden bağımsız bir birim olarak çalışır. Rehabilitasyon ekibini oluşturan tüm sağlık çalışanlarını barındırır. Her hasta için özelleşmiş rehabilitasyon programını disiplinler-arası yaklaşım ile uygulanır. Genellikle diğer birimlerinden daha yoğun rehabilitasyon hizmeti verir.

Bakımevleri: Özel bakıma ihtiyaç duyan yaşlıların bakım ve korunmalarını sağlamak amacıyla kurulan yatılı sosyal hizmet kuruluşudur. Hastane tabanlı rehabilitasyon hizmetlerinden sonra hastalar hakkında evde, poliklinik hizmetleri ile veya özelleşmiş bakım evlerinde takip edilmek üzere karar verilir. Bu bakım evleri çok çeşitli özellikte olabilmektedir. Bazılarının imkanları rehabilitasyon merkezleri kadar gelişmiş olmakla birlikte bazılarınınki sınırlıdır. Bakım evlerine genelde iki tip hasta kabul edilir. İlk grup “kısa süreli” konaklayanlardır. Bu hastalarda ya yoğun rehabilitasyon ihtiyacı vardır yada bir hastalığın terminal dönemindedirler. İkinci grup olan “uzun süreli” konaklayanlardır; ömrünün kalanını bakımevinde geçirirler.

Huzurevleri: Yaşlı kişileri huzurlu bir ortamda korumak ve bakmak, sosyal ve psikolojik ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla kurulan yatılı sosyal hizmet kuruluşudur. Yalnızca gündüzleri veya tam zamanlı olarak hizmet verebilir.

Ayakta Rehabilitasyon programları: Bu programlar genellikle hastanelerin poliklinikleri tarafınca uygulanır. Ayrıntılı rehabilitasyon programı şeklinde olabildiği gibi yalnızca fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğinden de oluşabilir. Bu programın avantajı hastanın evinde yaşarken takip edilebilmesidir. Hasta sosyal ilişkilerini kaybetmez hatta diğer hasta ve yakınları ile iletişime geçerek sosyalizasyonuna olanak sağlar. Hasta programlanmış bir çizelgede haftanın belli günlerini hastane içinde geçirir. Bu çeşit programlarda çözülmesi gereken en önemli sorun hastaneye ulaşımdır.

Evde Rehabilitasyon Programı: Bu programlar sıklıkla fizik tedavi, iş-uğraşı tedavisi ve hemşirelik hizmetlerinden oluşur. Bazen konuşma terapisti ve sosyal çalışmacı eşlik eder. Bu programlar hekimlerin ve diğer çalışanların katılımı ile kapasitelerini artırabilir. Avantajı hastanın bulunduğu ortamda uygulanmasıdır. Toplumdaki beklentiler arttıkça, teknoloji ve iletişim geliştikçe ve hedeflere ulaşmaya başladıkça yukarıda bahsedilen temel mekanlar değişecek ve gelişecektir.

5. Soru: Ne zaman?

Günümüzde hangi hastaların rehabilitasyon için seçilecekleri, nerede, ne kadar süre programa alınacakları kesin kuralları olmayan bir konudur. Sunulan rehabilitasyon hizmetlerine hastaların nasıl kabul edilmesi gerektiği tüm gelişmiş ülkelerde yıllardır araştırılmakta ve en iyi hale getirilmeye çalışılmaktadır. Doğru hasta seçimi kaynakların verimli kullanılmasını ve daha çok hastanın bu hizmetlerden faydalanmasını sağlar. Belirli standartların ortaya konulması için kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalıdır. Değerlendirme ekibinde tüm rehabilitasyon faaliyetlerinde olduğu gibi fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı merkezi rol oynar. Halen en önemli seçim kriteri, hekimin uygulama deneyimleri ve yargılarıdır.

6. Soru: Kim? Rehabilitasyon Ekibi

Rehabilitasyon sürecinin farklı aşamalarında farklı sağlık çalışanları işbirliği yapar. Hekimler bu ekibin doğal liderleridir. Rehabilitasyon ekibinde görev alan diğer sağlık çalışanları; fizyoterapist, uğraşı terapisti, konuşma terapisti, psikolog, hemşire, sosyal çalışmacı, beslenme uzmanı, hemşire, ortez-protez uzmanı, mesleki danışman, rekreasyonel terapisttir. Rehabilitasyon sürecinde, hizmetlerinin sağlandığı sağlık birimi ve ekip çalışanları ile ilgili çeşitlilikler ve görev çakışmalarının olması kaçınılmazdır. Geriatri ile uğraşan bir hekim, rehabilitasyon çalışanlarının görev ve işlevleri hakkında bilgi sahibi olmalı, ihtiyaçları saptamalı ve bu ihtiyaçların en uygun şekilde karşılanması için ekibe liderlik görevini üstlenmelidir. Rehabilitasyon ekibinin ana çalışanları ve üstlendikleri görevler aşağıdaki gibidir.

Hekimler: Hekimler, rehabilitasyonun tüm aşamalarında en önemli görevi üstlenen karar verici yöneticidirler. Geriatrik hastanın değerlendirilmesi, hastanın uygun rehabilitasyon hizmetlerine yönlendirilmesi, rehabilitasyon ekibinin yapılandırılması ve hekimin asli görevi olarak tanı ve tedavi yaklaşımlarının uygulanması, hekimin görevleridir. Rehabilitasyon ekibini “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı” hekim yönlendirir. Ekipte gereği halinde nörolog, psikiyatrist,  ortopedist, beyin ve sinir cerrahisi uzmanı, iç hastalıkları uzmanı, geriatrist, ürolog, aile hekimi ve ilgili diğer uzmanlık dalları danışman olarak yer alabilmektedir.

Tablo 2’de 50 yaşını aşmış bireylerde yalnızca koruyucu tıp açısından faydası ispatlanmış, yapılması önerilen tanı ve tedavi işlemleri özetlenmiştir. Buna bir de geriatrik yaş grubunun kendine özgü durumları eklendiğinde yapılması gereken tıbbi işlem sayısının çok fazla olduğu görülecektir.  Asli görevi “tanı, ayırıcı tanı ve tedavi” ile ilgili işlemler olan hekimin yalnızca bu işi bile çok ağırdır ve tek bir hekimin veya branşın bu ağır yükü kaldırması olanaksızdır. Rehabilitasyon bir ekip işidir ve ekip içerisinde her uzmanlık dalından hekime gereksinim duyulabilmektedir.

Fizyoterapistler: Kas-iskelet ve sinir sistemi üzerine çalışırlar. Eklem hareket açıklığının (EHA) ve kas gücünün değerlendirmesi, EHA, kuvvet, dayanıklılık ve koordinasyon geliştirmesi amaçlı egzersiz programlarının uygulanması, mobilitenin değerlendirilmesi (yürüme veya tekerlekli sandalye) ve yardımcı cihaz ihtiyacının belirlenmesi ile kullanımının öğretilmesi, fizik tedavi ajanlarının uygulanması ve uğraşı terapisti ile işbirliği yaparak ev güvenliğinin değerlendirilmesini sağlarlar.

Uğraşı terapistleri: Hastaların kendine bakımlarını ve günlük yaşam aktivitelerini değerlendirir ve bu konuda çalışmalar yaparak yaşam kalitesini artırmaya çalışırlar. Yardımcı-uyum sağlayıcı cihaz kullanımını önerir ve eğitirler. Aynı zamanda günlük yaşamda para harcama, ev içi güvenlik, uygun ve doğru karar verme gibi konularda da çalışırlar.

Konuşma terapistleri: Tüm yönleriyle hastaların iletişimi ile ilgili konularda çalışırlar. Yutma ile ilgili sorunlar da konuşma terapistlerinin ilgi alanlarına girer.

Hemşireler: Rehabilitasyonun her aşamasında görev almaktadırlar. Bazı hemşireler rehabilitasyon alanında özelleşirler. Hem hastanın hem de bakımını sağlayanların eğitilmesinde özürlülük ve engelliği etkileyen çok önemli görev yaparlar. Hastanın kendi ilaçlarını almasında, bağımsız barsak ve mesane aktivitesinde, bası ülserlerinin önlenmesinde, ilaçların alımının, beslenmenin ve yara yeri bakımının yapılmasında görevleri vardır.

Sosyal çalışmacılar: Hastanın toplum içerisindeki sosyal, fiziksel, ekonomik durumunun değerlendirilmesini yaparlar. Aile, toplum, resmi kurumlar ve diğer kaynaklarla iletişime geçip hastanın yeniden işlevsel bir birey olması için uygun düzenlemeleri yaparlar. Evleri gezer ve hastanın sonraki ihtiyaçları için aracı olurlar.

Beslenme uzmanları: Beslenme bozukluklarından korunma veya tedavide önemli görevlere sahiptirler. Beslenme uzmanları hastanın beslenme durumunu değerlendirerek nutrisyonel durumun en iyi hale getirilmesini sağlayacak değişiklikleri yaparlar. Konuşma terapistleri ve uğraşı terapistleri ile yutma ve yeme problemi olan hastalara yardımcı olurlar.

Rekreasyonel terapistler: Sosyal görevlerin sürdürülebilmesini ve boş zamanların değerlendirilmesini sağlayacak düzenlemeleri yaparlar. Sıklıkla gruplar halinde aktiviteler düzenleyerek sosyal iletişimi gerçekleştirirler. Kişisel hobileri kullanarak kendine güven ve bakımı kolaylaştırırlar. Hastanın bu yeni özürlülük durumuna uyum sağlaması için çalışırlar ve toplumla tekrar bütünleşmede yardımcı olurlar.

Mesleki danışmanlar: Engellilik aşamasında hastanın iş ortamına dönmesine yardımcı olurlar. Bunu önceki mesleklerinin adaptasyonu veya değiştirilmesi ile gerçekleştirebilirler.

Psikologlar: Rehabilitasyon ekibine, hastanın psikolojik veya kognitif durumunu test edilmek istendiğinde katılırlar. Yeni gelişen özürlülüğe uyum sağlamada, rehabilitasyon sürecini olumsuz etkileyecek demans ve depresyon gibi konularda psikiyatristlerle işbirliği içinde tedavi yaklaşımlarını uygularlar.

Günümüzde geriatrik rehabilitasyon bütüncül bir yaklaşımla yaşlıların yaşam kalitesinin korunmasına ve geliştirilmesine katkı sunan en önemli uygulamalardan birisidir.

Yazar : Yrd. Doç. Dr. İlker YAĞCI
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Yararlanılan Başlıca Kaynaklar

1. http://www.turkgeriatri.org/halksagligi?id=9
2. Felsenthal G, Lehman JA, Stein BD. Principles of Geriatric Rehabilitation. In: 2 R (Ed). Physical Medicine & Rehabilitation 2nd Edition. Philedelphia: WB Saunders Company 2000, s:1343–1369.
3. Özgül A. Geriatrik Patolojinin Esasları. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. (Eds). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000, s:1341–1352.
4. 3.Gökçe Kutsal Y: Yaşlanan dünya. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2006;52, Suppl A:A6-A11.
5. Rodgers H, Soutter J, KaiserW, Pearson P, Dobson R, Skilbeck C, Bond J. Early supported hospital discharge following acute stroke: pilot study results. Clin. Rehabil.1997; 11: 280–287.
6. Anderson C, Mhurchu CN, Rubenach S, Clark M, Spencer C,Winsor A. Home or hospital for stroke rehabilitation? Results of a randomized controlled trial: II: cost minimization analysis at 6 months. Stroke 2000; 31: 1032–1037.
7. MayoNE, Wood-Dauphinee S, Cote R, Gayton D, Carlton J, Buttery J, Tamblyn R, There’s no place like home: an evaluation of early supported discharge for stroke. Stroke 2000: 31; 1016–1023.
8. Von Koch L, Widen Holmqvist L, Kostulas V, Almazan J, De Pedro-Cuesta J. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in Southwest Stockholm: outcome at six months. Scand. J.Rehabil. Med. 2000; 32: 80–86.
9. Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. The costs and effects of early discharge in the management of fractured hip. Age Ageing 1994;23: 190–194.
10. Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, Williams CS, Pollack D, Garrett P, Gill TM, Marottoli RA, Acampora D. Home-based multicomponent rehabilitation program for older persons after hip fracture:a randomized trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999;80: 916–922.
11. Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2002 Jun;16(4):406-13.
12. Neal LJ. Hip fracture research results related to home care. Caring 2001;20: 42–43.
13. Levy SM. Multidimensional assessment of the older patient. In: Gallo, JJ, Busby-Whitehead J, Rabins PV, Silliman RA, Murphy JB.; Reichel W (Eds)  Reichel’s Care of the Elderly: Clinical Aspects of Aging, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins:1999;21-38.
14. Weinryb J, Hsieh D, Lavizzo-Mourey R. Healthcare implications of an aging society. In: Humes, H. David; DuPont, Herbert L.; Gardner, Laurence B.; Griffin, John W.; Harris, Edward D.; Hazzard, William R.; King, Talmadge E.; Loriaux, D. Lynn; Nabel, Elizabeth G.; Todd, Robert F.; Traber, Peter G. (Eds); Kelley’s Textbook of Internal Medicine, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 2000;128-136.